ALI KA - The Challenge That Did Not Stop the Manoeuvre

MARITIME A Captains Log 009

The departure was challenged four times. The plan continued. A concern raised is not a risk controlled.

Editorial illustration only. The people, vessel, terminal and manoeuvring situation are fictionalised and do not                                  reproduce ALI KA, Oikos Jetty 2 or the events exactly.

An evidence-led operational analysis by Cristian I. Cioban

Master Mariner | Founder, AICC Maritime Consulting

Opening

At 0400, the Master of the chemical tanker ALI KA told his mooring teams not to let go.

He was concerned about sailing from Oikos Jetty 1 without a tug. He had already asked the pilot to check whether one could be obtained. Minutes later, he telephoned the ship’s agent and raised the concern again. The conversation became heated. The pilot maintained that waiting until 0500 would leave insufficient water for a safe departure.

At 0412, the Master ordered the lines to be singled up. No formal reassessment had resolved the conflict between tug availability and under-keel clearance. The investigation found no recorded, explicit decision to sail and no clear statement that the Master had agreed with the pilot’s plan.

Seventeen minutes after the last line cleared the berth, ALI KA struck Oikos Jetty 2.

This was not an accident in which risk went entirely unrecognised. The risk was voiced repeatedly. What failed was the conversion of concern into a decision capable of controlling the operation.

Main Case

ALI KA was a 129.5-metre, Malta-registered oil and chemical tanker built in 2020. On 24 October 2022, she arrived at the Oikos fuel storage facility on Canvey Island, on the River Thames, carrying hydrogenated vegetable oil. She berthed port side alongside Oikos Jetty 1, head-down, with her bow pointing downstream.

The pilot who brought the vessel in discussed the departure with the Master. According to the MAIB report, he recorded that ALI KA had weak astern power and advised that a tug was mandatory if the ship departed head-down on the ebb tide.

Cargo operations were expected to finish during the night. The ship’s agent initially sought a 0400 departure. A duty port controller, aware that vessels had previously experienced difficulties at Oikos 1, advised booking a tug. VB PANTHER was guaranteed for 0500, although it might become available earlier if another ship departed on schedule.

The pilot assigned to ALI KA was concerned about the falling tide. Predicted tidal height was 3.29 metres at 0400 and 2.16 metres at 0500. He told the duty port controller that he would be happier departing at 0400 without a tug than one hour later with one. The sailing was brought forward and the tug booking was cancelled.

The Master was informed that the vessel would depart at 0400 without tug assistance.

The Exchange Before Departure

The pilot arrived on the bridge at 0340. ALI KA’s maximum draught was 7.4 metres aft. The planned manoeuvre was to let go the stern lines, use the forward spring to swing the stern approximately 90 degrees away from the berth, then let go the remaining line and proceed astern through the available water between a shoal and Oikos Jetty 2.

The Master asked whether a tug could be obtained. London VTS confirmed that none had been booked. The pilot reassured the Master and described how the forward spring, bow thruster and anchor readiness would support the manoeuvre. The Master remained concerned.

Several important matters were either missing from the exchange or remained unresolved. The strength and varying effect of the tidal stream were not fully discussed. Neither was the wind’s effect, a practical abort point, or a specific contingency if the vessel failed to gain the required movement. Bridge team roles for monitoring the track, under-keel clearance and proximity to danger were not assigned.

There was also uncertainty around the controllable-pitch propeller. On ALI KA, a lever setting of minus 12 produced a neutral effect, while zero already produced ahead thrust. This unusual relationship was not shown on the pilot card. The Master explained it during the exchange, but the team did not establish how subsequent engine orders would be interpreted and applied.

The exchange lasted long enough to have been effective. Its weakness was not simply a shortage of time. It was that the discussion never became one structured, agreed and monitorable plan.

The Manoeuvre

At 0417, all lines except the forward spring had been released. The spring briefly snagged and was clear by 0425. ALI KA then moved towards the intended position approximately 90 degrees off the berth.

That orientation exposed the vessel’s full length to the ebb stream. The report calculated that the bow was initially exposed to about 0.5 knots of current while the stern entered water moving at more than 1.5 knots. The farther south the vessel moved, the stronger the current acting towards Oikos Jetty 2 became.

The available exit was narrow. The gap between the six-metre contour around the shoal and the westernmost dolphin of Oikos 2 was approximately 173 metres. ALI KA was 129.5 metres long.

The pilot ordered astern power, but the vessel made insufficient progress away from danger. The bridge team reported depth and the ship’s initial proximity to Oikos 1, but otherwise remained broadly silent. No continuous, decision-ready reports warned that the stern was closing Oikos 2, that the ship was making little ground south, or that the current was carrying her bodily downstream.

The pilot then used ahead power with full starboard rudder in an attempt to move the stern to port. The action altered the vessel’s orientation temporarily but placed her farther north. By then, avoiding contact without tug assistance, using the anchors or accepting a grounding had become almost impossible.

Full astern power could not recover the ship. The Master and pilot then exchanged urgent orders concerning the anchors. They were lowered too late to prevent contact, but their eventual use arrested the swing and stopped the bow about 48 metres from the Oikos 2 pier.

At 0436, ALI KA’s starboard quarter struck the westernmost dolphin and walkway. The ship sustained damage above the waterline, including two holes in the hull. Oikos 2 suffered serious structural damage. Nobody was injured and there was no pollution.

Illustrative and simplified interpretation of the published MAIB manoeuvre sequence. Vessel positions, berth geometry, distances and current presentation do not reproduce the events exactly and are not to scale.

Findings

The MAIB concluded that control was lost because the departure plan omitted key information and was compromised by incoherent Port of London Authority documentation. The Master–pilot exchange did not produce an appropriately modified and agreed plan, and the bridge team did not fully participate in its execution.

The pilot was highly likely to have been fatigued. The investigation associated that condition with tunnel vision on tidal height, reduced appreciation of the tug-versus-depth trade-off, delayed reactions, reduced clarity of communication and limited situational awareness. MAIB treated pilot fatigue as directly contributing to the accident, while also recognising that some observed behaviours could have other explanations.

The pilot had not visited Oikos 1 for almost five years and was unfamiliar with the way the newer Oikos 2 structure constrained the manoeuvring space. He did not access a note recording ALI KA’s weak astern performance.

A mandatory tug requirement for head-down departures on an ebb tide existed in a pilotage operational letter, but it had not been incorporated into the Towage Code used by the pilot. The pilot, duty port controller and VTS officer were unaware of it. Approximately 240 operational letters extending over 23 years made critical information difficult to retrieve and apply.

MAIB also identified four separate challenges concerning the departure. None generated a formal stop, a fresh risk assessment or a mutually agreed alternative.

Decision Window

The decision was not simply whether to use a tug. It was whether any available departure option controlled the combined risks.

Leaving at 0400 offered more water, but no tug. The vessel would depart head-down into a strengthening ebb stream, through restricted water, with weak astern performance and no agreed contingency capable of restoring control if the swing developed differently from the plan.

Waiting until 0500 offered a guaranteed tug, but the predicted tidal height would be 1.13 metres lower. The report does not establish that this later departure would have provided adequate under-keel clearance, and it would be wrong to declare it safe with hindsight.

There was a third option: remain alongside until adequate water and tug assistance could be available together. That would create delay, affect the berth and carry commercial consequences. It would also preserve the condition in which the vessel remained secured and controllable.

At 0400, the Master briefly held that position by ordering the mooring teams not to release the lines. Twelve minutes later he ordered them to single up. The investigation found no intervening risk assessment that resolved the conflict, no positive agreement to the revised plan and no defined condition that had made the departure acceptable.

Master’s Assessment

The following is my independent professional assessment of the operational decisions visible in the published evidence. It is separate from the MAIB’s findings and uses only information available before and during the manoeuvre.

A pilot brings local knowledge and directs the conduct of pilotage, but the pilot’s presence does not transfer command of the vessel. Responsibility for the ship remains with the Master. When the Master believes that a proposed manoeuvre exposes the vessel to unacceptable danger, the answer must be unambiguous: the vessel does not sail until a safe plan is agreed.

That authority carries a corresponding obligation. A Master does not need to prove that an accident will occur. He needs to be satisfied that the identified risks are understood, that the available controls are credible and that the bridge team can recognise early when the plan is failing.

Here, changing the departure from 0500 with a tug to 0400 without one fundamentally altered the risk profile. It required a specific reassessment of draught, under-keel clearance, tidal height and stream, wind, the vessel’s astern performance, bow-thruster capability, available manoeuvring space, tug requirement, anchor use, abort points and emergency actions.

The choice was not properly framed as tug or water. If 0400 without a tug was unsafe and 0500 with a tug did not provide sufficient water, neither option was acceptable. The operational answer was to wait for a window in which both requirements could be satisfied.

The Master did challenge the departure. That matters. This was not passive acceptance from the beginning. He requested a tug, remained concerned after receiving reassurance, sought support from the agent and initially stopped the release of the lines. But a concern expressed is not the same as a condition imposed.

Once the Master had ordered the lines held, the manoeuvre should not have restarted until the disagreement produced a documented operational answer. The bridge needed a clear decision: either the risk assessment demonstrated that departure without a tug remained within defined limits, or the vessel remained alongside.

Monitoring Is an Active Function

Even a sound departure plan still requires an independent monitoring structure. The pilot cannot be expected simultaneously to con the vessel, observe every reference, calculate the developing set, communicate with external services and detect his own loss of situational awareness. That is why the bridge team remains active during pilotage.

Before letting go, the Master should have assigned precise roles. One officer needed to monitor the ship’s ground track and rate of lateral movement. Another needed to report the distance and closing trend to Oikos 2 and the shoal. The forward and aft stations needed to provide continuous, concise reports on clearance, movement and anchor readiness.

Those reports had to describe change, not merely position. “Stern closing Oikos 2, 80 metres and decreasing” supports a decision. A general statement that the vessel is close does not. Equally important would have been: “No movement to the south,” “stern setting rapidly downstream,” or “abort point reached.”

Communication with the manoeuvring stations should have remained permanent, short and operational. The purpose was not to fill the radio channel. It was to ensure that no one person’s mental model became the only picture guiding the ship.

By the time the bridge team became vocal, the remaining actions were no longer choices between safe alternatives. They were attempts to reduce the consequences of a contact that had become almost inevitable.

The Anchors and the Lost Contingency

The anchors were identified as available, but “anchor at standby” was not developed into a usable contingency. The plan did not define which anchor would be used, under what condition, at what position, or whether the intention was to arrest lateral movement, control the bow or accept a controlled grounding.

An anchor is not a contingency merely because it is ready. It becomes one when the bridge knows the trigger, the expected effect and the consequence of using it. Here, anchor action came after the safe exit had largely disappeared. It reduced the final consequence, but it did not recover the original plan.

What the Investigation Does Not Establish

The report does not establish that a 0500 departure with a tug would have been safe. The lower tidal height created a genuine under-keel-clearance concern, and the evidence does not justify replacing one unassessed plan with another after the event.

It does not establish precisely why the Master moved from instructing the mooring teams to hold the lines to ordering them to single up. MAIB considered that he probably acquiesced after expressing his concerns, but it did not identify a clear recorded decision or agreement.

The report does not show that the Master or bridge team knew the pilot was fatigued. Fatigue is an investigative finding derived from work-rest history, modelling and observed behaviour; it should not be treated as knowledge available to the ship’s team at the time.

Nor does the report establish that VB PANTHER was known to be available to ALI KA at 0400. The tug happened to finish its previous assignment in sufficient time, but its booking had been cancelled, its skipper was unaware of ALI KA’s move, and it had shut down. That later availability cannot be used to judge the earlier decision.

What Changed Afterwards

The Port of London Authority updated its Towage Code to include a mandatory minimum tug requirement at the Oikos jetties. It reviewed operational letters, incorporated relevant material into the formal safety management system or standing guidance, withdrew obsolete instructions and brought the Berth Guide into the formal system.

The authority also introduced qualitative audits of pilot passage plans, strengthened document control and revised fatigue guidance. MAIB recommended a formal stop procedure defining how challenges are recognised, escalated and safely resolved, as well as a comprehensive review of pilot fatigue risk.

Trans Ka Tankers was recommended to revise Bridge Resource Management training around Master–pilot exchange, assigned bridge roles and challenge-and-response procedures, and to review its policy for accurate ECDIS safety-contour settings during pilotage.

The International Chamber of Shipping was recommended to include specific bridge-team roles and responsibilities in its Master–pilot exchange checklists.

When a Master has already said that a manoeuvre is unsafe, what must happen before his next order can responsibly be “single up”?

Sources

Marine Accident Investigation Branch, Report 6/2024, Contact of ALI KA with Oikos Jetty 2, including the fatigue-study annex, July 2024. https://assets.publishing.service.gov.uk/media/668d306c7541f54efe51bc3a/2024-6-AliKa-Report.pdf

---

MARITIME — Jurnalul unui comandant 009

ALI KA — Obiecția care nu a oprit manevra

O analiză operațională bazată pe dovezi, de Cristian I. Cioban

Comandant de cursă lungă | Fondator, AICC Maritime Consulting

Mai multe persoane au pus sub semnul întrebării plecarea. Planul a continuat. Exprimarea unei îngrijorări nu înseamnă neapărat că riscul a fost ținut sub control.

Introducere

La ora 04:00, comandantul navei-cisternă pentru produse chimice ALI KA le-a ordonat echipelor de legare să nu dea drumul parâmelor.

Era îngrijorat de plecarea de la dana Oikos 1 fără asistența unui remorcher. Îi ceruse deja pilotului să verifice dacă putea fi obținut unul. Câteva minute mai târziu, l-a sunat pe agentul navei și și-a exprimat din nou îngrijorarea. Discuția a devenit tensionată. Pilotul a susținut că așteptarea până la ora 05:00 ar fi lăsat o adâncime insuficientă pentru o plecare în siguranță.

La 04:12, comandantul a ordonat reducerea numărului de parâme la câte una pe poziție. Nicio reevaluare formală nu rezolvase conflictul dintre disponibilitatea remorcherului și garda sub chilă. Investigația nu a identificat o decizie explicită, consemnată, de a pleca și nici o declarație clară că comandantul ar fi fost de acord cu planul pilotului.

La șaptesprezece minute după eliberarea ultimei parâme de la dană, ALI KA a lovit dana Oikos 2.

Nu a fost un accident în care riscul să fi rămas complet nerecunoscut. Riscul fusese semnalat în repetate rânduri. Ceea ce a eșuat a fost transformarea îngrijorării într-o decizie capabilă să controleze operațiunea.

Cazul

ALI KA era o navă-cisternă pentru produse petroliere și chimice, lungă de 129,5 metri, sub pavilion maltez, construită în 2020. La 24 octombrie 2022, a sosit la terminalul de depozitare a combustibililor Oikos, de pe insula Canvey, pe fluviul Tamisa, transportând ulei vegetal hidrogenat. A acostat cu babordul la dana Oikos 1, cu prova orientată în aval.

Pilotul care a adus nava la dană a discutat plecarea cu comandantul. Potrivit raportului MAIB, acesta a consemnat că ALI KA avea o capacitate redusă de propulsie înapoi și a recomandat utilizarea obligatorie a unui remorcher dacă nava urma să plece cu prova orientată în aval, pe curentul de reflux.

Operațiunile de marfă urmau să se încheie în cursul nopții. Agentul navei a solicitat inițial plecarea la 04:00. Un controlor portuar de serviciu, care știa că alte nave întâmpinaseră dificultăți la Oikos 1, a recomandat rezervarea unui remorcher. VB PANTHER era garantat pentru ora 05:00, deși ar fi putut deveni disponibil mai devreme dacă o altă navă pleca potrivit programului.

Pilotul desemnat pentru ALI KA era preocupat de scăderea nivelului apei odată cu refluxul. Înălțimea mareei prognozată era de 3,29 metri la 04:00 și de 2,16 metri la 05:00. I-a spus controlorului portuar de serviciu că ar prefera să plece la 04:00 fără remorcher decât o oră mai târziu cu remorcher. Plecarea a fost devansată, iar rezervarea remorcherului a fost anulată.

Comandantul a fost informat că nava urma să plece la 04:00 fără asistența unui remorcher.

Discuția dinaintea plecării

Pilotul a sosit pe puntea de comandă la 03:40. Pescajul maxim al navei ALI KA era de 7,4 metri la pupa. Manevra planificată presupunea eliberarea parâmelor de la pupa, utilizarea springului prova pentru a depărta pupa de dană cu aproximativ 90 de grade, apoi eliberarea ultimei parâme și deplasarea înapoi prin spațiul navigabil dintre un banc de mică adâncime și dana Oikos 2.

Comandantul a întrebat dacă se putea obține un remorcher. London VTS a confirmat că nu fusese rezervat niciunul. Pilotul l-a asigurat pe comandant că manevra putea fi executată și a explicat cum urmau să contribuie springul prova, propulsorul transversal prova și pregătirea ancorelor. Comandantul a rămas îngrijorat.

Mai multe aspecte importante au lipsit din discuție sau au rămas nerezolvate. Intensitatea curentului de maree și variația efectului său nu au fost discutate pe deplin. Nici efectul vântului, un punct practic de abandonare a manevrei sau o măsură de rezervă concretă în cazul în care nava nu ar fi realizat deplasarea necesară. Nu au fost atribuite roluri membrilor echipei de punte pentru monitorizarea traiectoriei, a gărzii sub chilă și a apropierii de pericole.

Exista și o incertitudine privind elicea cu pas reglabil. La ALI KA, poziția minus 12 a manetei producea un efect neutru, în timp ce poziția zero genera deja propulsie înainte. Această relație neobișnuită nu figura pe fișa de pilotaj a navei. Comandantul a explicat-o în timpul discuției, dar echipa nu a stabilit cum urmau să fie interpretate și executate comenzile ulterioare către mașină.

Discuția a durat suficient pentru a putea fi eficientă. Slăbiciunea ei nu a fost pur și simplu lipsa timpului, ci faptul că nu s-a transformat într-un plan unic, structurat, convenit și care putea fi monitorizat.

Manevra

La 04:17, toate parâmele, cu excepția springului prova, fuseseră eliberate. Springul s-a agățat pentru scurt timp și a fost degajat până la 04:25. ALI KA s-a deplasat apoi către poziția urmărită, la aproximativ 90 de grade față de dană.

Această orientare a expus întreaga lungime a navei curentului de reflux. Raportul a calculat că prova era expusă inițial unui curent de aproximativ 0,5 noduri, în timp ce pupa intra într-o zonă în care apa se deplasa cu peste 1,5 noduri. Cu cât nava se deplasa mai mult spre sud, cu atât devenea mai puternic curentul care o împingea spre dana Oikos 2.

Spațiul disponibil pentru ieșire era îngust. Distanța dintre izobata de șase metri din jurul bancului și cel mai vestic duc-d’Albe al danei Oikos 2 era de aproximativ 173 de metri. ALI KA avea o lungime de 129,5 metri.

Pilotul a ordonat propulsie înapoi, dar nava nu s-a îndepărtat suficient de pericol. Echipa de punte a raportat adâncimea și apropierea inițială a navei de Oikos 1, dar, în rest, a rămas în mare măsură tăcută. Nu au existat raportări continue, utile pentru luarea deciziilor, care să avertizeze că pupa se apropia de Oikos 2, că nava avansa foarte puțin spre sud față de fund sau că era împinsă în întregime în aval de curent.

Pilotul a folosit apoi propulsie înainte, cu cârma maxim la tribord, încercând să deplaseze pupa spre babord. Acțiunea a modificat temporar orientarea navei, dar a dus-o mai spre nord. În acel moment, evitarea contactului fără ajutorul unui remorcher, prin utilizarea ancorelor sau prin acceptarea unei eșuări devenise aproape imposibilă.

Propulsia maximă înapoi nu a reușit să redreseze situația. Comandantul și pilotul au schimbat apoi comenzi urgente privind ancorele. Acestea au fost coborâte prea târziu pentru a împiedica impactul, însă utilizarea lor a oprit în cele din urmă girația și a imobilizat prova la aproximativ 48 de metri de cheul Oikos 2.

La 04:36, cartierul tribord pupa al navei ALI KA a lovit cel mai vestic duc-d’Albe și pasarela. Nava a suferit avarii deasupra liniei de plutire, inclusiv două perforații ale corpului. Oikos 2 a suferit avarii structurale grave. Nu au existat răniți și nici poluare.

Constatările investigației

MAIB a concluzionat că s-a pierdut controlul deoarece planul de plecare omitea informații esențiale și era afectat de documentația necorelată a Port of London Authority. Schimbul de informații dintre comandant și pilot nu a produs un plan modificat corespunzător și convenit de amândoi, iar echipa de punte nu a participat pe deplin la executarea acestuia.

Era foarte probabil ca pilotul să fi fost obosit. Investigația a asociat această stare cu concentrarea excesivă asupra înălțimii mareei, aprecierea insuficientă a compromisului dintre remorcher și adâncime, reacțiile întârziate, comunicarea mai puțin clară și conștientizarea situațională limitată. MAIB a considerat oboseala pilotului un factor care a contribuit direct la accident, recunoscând totodată că unele comportamente observate puteau avea și alte explicații.

Pilotul nu mai vizitase Oikos 1 de aproape cinci ani și nu cunoștea modul în care structura mai nouă Oikos 2 restrângea spațiul de manevră. Nu a consultat o notă în care era consemnată performanța redusă a navei ALI KA la marș înapoi.

O cerință obligatorie privind utilizarea remorcherului pentru plecările cu prova în aval pe curentul de reflux exista într-o circulară operațională de pilotaj, dar nu fusese inclusă în Codul de remorcaj utilizat de pilot. Pilotul, controlorul portuar de serviciu și operatorul VTS nu o cunoșteau. Aproximativ 240 de circulare operaționale, emise de-a lungul a 23 de ani, făceau dificilă identificarea și aplicarea informațiilor critice.

MAIB a identificat, de asemenea, patru obiecții distincte privind plecarea. Niciuna nu a dus la oprirea formală a operațiunii, la o nouă evaluare a riscurilor sau la o alternativă convenită de comun acord.

Momentul deciziei

Decizia nu privea doar utilizarea sau neutilizarea unui remorcher. Întrebarea era dacă vreuna dintre opțiunile de plecare disponibile ținea sub control riscurile combinate.

Plecarea la 04:00 oferea mai multă apă, dar fără remorcher. Nava urma să plece cu prova orientată în aval, pe un curent de reflux în intensificare, printr-un spațiu navigabil restrâns, cu capacitate redusă de propulsie înapoi și fără un plan de rezervă convenit, capabil să restabilească controlul dacă girația evolua diferit de plan.

Așteptarea până la 05:00 oferea un remorcher garantat, dar înălțimea mareei prognozată urma să fie cu 1,13 metri mai mică. Raportul nu stabilește că această plecare ulterioară ar fi asigurat o gardă sub chilă suficientă și ar fi greșit să fie declarată sigură retrospectiv.

Exista și o a treia opțiune: rămânerea la dană până când ar fi fost disponibile simultan o adâncime suficientă și asistența unui remorcher. Aceasta ar fi produs întârzieri, ar fi afectat disponibilitatea danei și ar fi avut consecințe comerciale. Dar ar fi păstrat nava într-o situație în care rămânea asigurată la dană și controlabilă.

La 04:00, comandantul a menținut pentru scurt timp această situație, ordonând echipelor de legare să nu elibereze parâmele. Douăsprezece minute mai târziu, a ordonat reducerea lor la câte una pe poziție. Investigația nu a identificat nicio evaluare intermediară a riscurilor care să fi rezolvat conflictul, niciun acord explicit asupra planului revizuit și nicio condiție definită care să fi făcut plecarea acceptabilă.

O obiecție care nu schimbă planul, nu amână operațiunea și nu oprește nava nu constituie încă o măsură de control.

Evaluarea comandantului

Ceea ce urmează reprezintă evaluarea mea profesională independentă a deciziilor operaționale evidențiate de dovezile publicate. Este distinctă de constatările MAIB și se bazează exclusiv pe informațiile disponibile înaintea și în timpul manevrei.

Pilotul aduce cunoștințe locale și conduce pilotajul, însă prezența sa nu transferă comanda navei. Responsabilitatea pentru navă rămâne a comandantului. Când comandantul consideră că o manevră propusă expune nava unui pericol inacceptabil, răspunsul trebuie să fie neechivoc: nava nu pleacă până când nu este convenit un plan sigur.

Această autoritate implică și o obligație corespunzătoare. Comandantul nu trebuie să demonstreze că se va produce un accident. Trebuie să fie convins că riscurile identificate sunt înțelese, că măsurile de control disponibile sunt credibile și că echipa de punte poate recunoaște din timp când planul începe să eșueze.

În acest caz, schimbarea plecării de la 05:00 cu remorcher la 04:00 fără remorcher a modificat fundamental profilul de risc. Era necesară o reevaluare specifică a pescajului, gărzii sub chilă, înălțimii mareei și curentului de maree, vântului, performanței navei la marș înapoi, capacității propulsorului transversal prova, spațiului disponibil pentru manevră, cerinței de remorcher, utilizării ancorelor, punctelor de abandonare a manevrei și acțiunilor de urgență.

Alegerea nu trebuia formulată drept „remorcher sau apă”. Dacă plecarea la 04:00 fără remorcher era nesigură, iar plecarea la 05:00 cu remorcher nu oferea suficientă apă, niciuna dintre opțiuni nu era acceptabilă. Soluția operațională era așteptarea unei ferestre în care ambele cerințe puteau fi îndeplinite.

Comandantul a contestat plecarea. Acest lucru contează. Nu a fost o acceptare pasivă încă de la început. A solicitat un remorcher, a rămas îngrijorat după asigurările primite, a cerut sprijinul agentului și a oprit inițial eliberarea parâmelor. Dar exprimarea unei îngrijorări nu este același lucru cu impunerea unei condiții.

Din momentul în care comandantul ordonase păstrarea parâmelor la dană, manevra nu trebuia reluată până când dezacordul nu conducea la o soluție operațională documentată. Pe puntea de comandă era necesară o decizie clară: fie evaluarea riscurilor demonstra că plecarea fără remorcher se încadra în limite definite, fie nava rămânea la dană.

Monitorizarea este o funcție activă

Chiar și un plan de plecare solid necesită o structură de monitorizare independentă. Nu se poate aștepta ca pilotul să conducă simultan manevra, să urmărească toate reperele, să calculeze deriva în evoluție, să comunice cu serviciile externe și să își detecteze propria pierdere a conștientizării situaționale. Tocmai de aceea echipa de punte trebuie să rămână activă pe durata pilotajului.

Înainte de eliberarea parâmelor, comandantul ar fi trebuit să atribuie roluri precise. Un ofițer trebuia să urmărească traiectoria navei față de fund și viteza deplasării laterale. Un altul trebuia să raporteze distanța față de Oikos 2 și față de bancul de mică adâncime, precum și tendința de apropiere. Posturile de manevră prova și pupa trebuiau să transmită rapoarte continue și concise privind distanțele de siguranță, mișcarea navei și pregătirea ancorelor.

Aceste raportări trebuiau să descrie schimbarea, nu doar poziția. „Pupa se apropie de Oikos 2, 80 de metri și distanța scade” sprijină luarea unei decizii. O afirmație generală că nava este aproape nu o face. La fel de importante ar fi fost: „Nu ne deplasăm spre sud”, „Pupa este împinsă rapid în aval” sau „Am atins punctul de abandonare a manevrei”.

Comunicarea cu posturile de manevră trebuia să rămână permanentă, scurtă și operațională. Scopul nu era ocuparea canalului radio, ci evitarea situației în care reprezentarea mentală a unei singure persoane devenea unica imagine după care era condusă nava.

În momentul în care echipa de punte a început să comunice activ, acțiunile rămase nu mai reprezentau alegeri între alternative sigure. Erau încercări de limitare a consecințelor unui contact devenit aproape inevitabil.

Ancorele și planul de rezervă pierdut

Ancorele fuseseră identificate ca disponibile, însă indicația „ancore pregătite” nu fusese transformată într-o măsură de rezervă utilizabilă. Planul nu preciza ce ancoră urma să fie folosită, în ce condiții, în ce poziție sau dacă intenția era oprirea deplasării laterale, controlul provei ori acceptarea unei eșuări controlate.

O ancoră nu devine o măsură de rezervă doar pentru că este pregătită. Devine una atunci când echipa de punte cunoaște condiția care declanșează utilizarea ei, efectul așteptat și consecințele folosirii. Aici, ancorele au fost folosite după ce posibilitatea unei ieșiri sigure dispăruse în mare măsură. Au redus consecințele finale, dar nu au restabilit planul inițial.

Ce nu stabilește investigația

Raportul nu stabilește că plecarea la 05:00 cu remorcher ar fi fost sigură. Nivelul mai scăzut al apei ridica o problemă reală privind garda sub chilă, iar dovezile nu justifică înlocuirea retrospectivă a unui plan neevaluat cu altul.

Raportul nu stabilește exact de ce comandantul a trecut de la ordinul de a păstra parâmele la dană la ordinul de a le reduce la câte una pe poziție. MAIB a considerat că, probabil, acesta a cedat după exprimarea îngrijorărilor, dar nu a identificat o decizie sau un acord clar consemnat.

Raportul nu arată că comandantul sau echipa de punte știau că pilotul era obosit. Oboseala este o constatare a investigației, rezultată din istoricul orelor de muncă și odihnă, modelare și comportamentul observat; ea nu trebuie tratată ca informație disponibilă echipei navei în acel moment.

Raportul nu stabilește nici că disponibilitatea remorcherului VB PANTHER pentru ALI KA la 04:00 era cunoscută. Remorcherul își încheiase întâmplător misiunea precedentă suficient de devreme, dar rezervarea fusese anulată, comandantul remorcherului nu știa despre plecarea navei ALI KA, iar remorcherul își oprise instalațiile. Această disponibilitate constatată ulterior nu poate fi folosită pentru a judeca decizia anterioară.

Ce s-a schimbat ulterior

Port of London Authority și-a actualizat Codul de remorcaj pentru a include o cerință obligatorie privind numărul minim de remorchere la danele Oikos. Autoritatea a revizuit circularele operaționale, a integrat materialul relevant în sistemul formal de management al siguranței sau în instrucțiunile permanente, a retras dispozițiile depășite și a inclus Ghidul danei în sistemul formal.

Autoritatea a introdus și audituri calitative ale planurilor de pilotaj, a consolidat controlul documentelor și a revizuit îndrumările privind oboseala. MAIB a recomandat o procedură formală de oprire, care să definească modul în care obiecțiile sunt recunoscute, escaladate și soluționate în siguranță, precum și o analiză cuprinzătoare a riscului de oboseală a piloților.

Trans Ka Tankers a primit recomandarea de a revizui instruirea în managementul resurselor punții de comandă (BRM), cu accent pe schimbul de informații comandant–pilot, rolurile atribuite pe punte și procedurile de formulare a obiecțiilor și de răspuns la acestea, precum și de a-și revizui politica privind configurarea corectă a contururilor de siguranță ECDIS în timpul pilotajului.

International Chamber of Shipping a primit recomandarea de a include roluri și responsabilități specifice ale echipei de punte în listele sale de verificare pentru schimbul de informații dintre comandant și pilot.

Dacă un comandant a afirmat deja că o manevră este nesigură, ce trebuie să se întâmple înainte ca următorul său ordin să poată fi, în mod responsabil, „Reduceți parâmele la câte una pe poziție”?

Surse

Marine Accident Investigation Branch, Raportul 6/2024, Contactul navei ALI KA cu dana Oikos 2, inclusiv anexa privind studiul oboselii, iulie 2024. https://assets.publishing.service.gov.uk/media/668d306c7541f54efe51bc3a/2024-6-AliKa-Report.pdf

MARITIME — Jurnalul unui comandant 009 | Cristian I. Cioban